Infliximab versus segunda inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki resistente en los EE. UU. (KIDCARE): un ensayo de efectividad comparativo multicéntrico, aleatorizado
Resumen
Antecedentes Aunque la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es un tratamiento eficaz para la enfermedad de Kawasaki, entre el 10 y el 20% de los pacientes tienen fiebre recurrente como signo de inflamación persistente y requieren tratamiento adicional. Nuestro objetivo fue comparar infliximab con una segunda infusión de IgIV para el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki resistente.
Métodos
En este ensayo multicéntrico de eficacia comparativa, se reclutaron pacientes (de 4 semanas a 17 años) con enfermedad de Kawasaki resistente a la IgIV y fiebre al menos 36 h después de completar su primera infusión de IgIV de 30 hospitales de EE. UU. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a una segunda IgIV (2 g / kg durante 8-12 h) o infliximab intravenoso (10 mg / kg durante 2 h sin premedicación), mediante el uso de un diseño de asignación al azar en bloques permutados aleatoriamente con un tamaño de bloque de dos o cuatro. Los pacientes con fiebre entre las 24 horas y los 7 días posteriores a la finalización del primer tratamiento del estudio se cruzaron para recibir el otro tratamiento del estudio. La medida de resultado primaria fue la resolución de la fiebre a las 24 h después del inicio del tratamiento del estudio sin recurrencia de la fiebre atribuida a la enfermedad de Kawasaki dentro de los 7 días posteriores al alta. Las medidas de resultado secundarias incluyeron la duración de la fiebre desde la inscripción, la duración de la hospitalización después de la asignación al azar y los cambios en los marcadores de inflamación y la puntuación Z de las arterias coronarias. La eficacia se analizó en los participantes que recibieron tratamiento y tenían valores de resultado disponibles. Se analizó la seguridad en todos los pacientes aleatorizados que no retiraron el consentimiento. Este ensayo clínico está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03065244.
Recomendaciones
Entre el 1 de marzo de 2017 y el 31 de agosto de 2020, 105 pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento y 103 fueron incluidos en la población por intención de tratar (54 en el grupo de infliximab, 49 en el segundo grupo de IgIV). Dos pacientes asignados al azar a infliximab no recibieron el tratamiento asignado. El resultado primario fue alcanzado por 40 (77%) de 52 pacientes en el grupo de infliximab y 25 (51%) de 49 pacientes en el segundo grupo de infusión de IgIV (razón de posibilidades 0 · 31, 95% CI 0 · 13–0 · 73 , p = 0 · 0076). 31 pacientes con fiebre de más de 24 h recibieron tratamiento cruzado: nueve (17%) en el grupo de infliximab recibieron una segunda IgIV y 22 (45%) en el segundo grupo de IgIV recibieron infliximab (p = 0,0024). Tres pacientes asignados aleatoriamente a infliximab y dos a una segunda IgIV con fiebre de más de 24 h no recibieron tratamiento cruzado. La media de días de fiebre desde la inscripción fue de 1 · 5 (DE 1 · 4) para el grupo de infliximab y de 2 · 5 (2 · 5) para el segundo grupo de IgIV (p = 0 · 014). La estancia hospitalaria media fue de 3 · 2 días (2 · 1) para el grupo de infliximab y de 4 · 5 días (2 · 5) para el segundo grupo de IgIV (p <0,001). No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento para los marcadores de inflamación o el resultado de las arterias coronarias. 24 (44%) de 54 pacientes en el grupo de infliximab y 33 (67%) de 49 en el segundo grupo de IgIV tuvieron al menos un evento adverso. Se observó una caída en la concentración de hemoglobina de al menos 2 g / dl en 19 (33%) de 58 pacientes que recibieron IgIV como su primer o segundo tratamiento del estudio (tres de los cuales requirieron transfusión) y en tres (7%) de 43 que recibió sólo infliximab (ninguno requirió transfusión; p = 0,0028). La anemia hemolítica fue el único evento adverso grave que se consideró definitivamente o probablemente relacionado con el tratamiento del estudio, y se informó en nueve (15%) de 58 pacientes que recibieron IgIV como su primer o segundo tratamiento del estudio y ninguno que recibió solo infliximab.
Interpretación
El infliximab es un tratamiento seguro, bien tolerado y eficaz para los pacientes con enfermedad de Kawasaki resistente a la IgIV, y reduce la duración de la fiebre, reduce la necesidad de tratamiento adicional, la anemia es menos grave y la hospitalización es más corta en comparación con la segunda infusión de IgIV.